Solicitud de autorización para actuar como usuario para la venta e impresión de sellos y comprobantes electrónicos
Authorization request to act as a user for the sale and printing of electronic stamps and vouchers

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Comercio / Business
Número de Registro de Comerciante / Merchant Registration Number * Requerido / Required Formato no válido / Invalid format	EIN o SS del Registro de Comerciante / Merchant EIN or SS * Requerido / Required Formato no válido/ Invalid format
Nombre de Comercio / Business Name * Requerido / Required	Teléfono del Comercio / Business Phone * Requerido / Required
Tipo de Comercio / Business Type * Requerido / Required [Seleccione un Tipo de Comercio] Agencia de Viaje Armeria Bufetes de Abogados Colegios Gremiales Concesionario de Automóviles Farmacia FIrmas de Contabilidad Gasolinera / Centro de Inspeccion Gestores Gestores - Punto De Venta Institución Financiera Institución Financiera - Punto De Venta OPG Technology 2 OPG Technology Corp OTROS POS Supermercado Test Entidad OPG Universidades

Dirección Postal / Postal Address
Línea 1 / Line 1 * Requerido / Required	Municipio / Municipality * [Seleccione un valor] Outside PR Adjuntas Aguada Aguadilla Aguas Buenas Aibonito Añasco Arecibo Arroyo Barceloneta Barranquitas Bayamón Cabo Rojo Caguas Camuy Canóvanas Carolina Cataño Cayey Ceiba Ciales Cidra Coamo Comerío Corozal Culebra Dorado Fajardo Florida Guánica Guayama Guayanilla Guaynabo Gurabo Hatillo Hormigueros Humacao Isabela Jayuya Juana Díaz Juncos Lajas Lares Las Marías Las Piedras Loíza Luquillo Manatí Maricao Maunabo Mayagüez Moca Morovis Naguabo Naranjito Orocovis Patillas Peñuelas Ponce Quebradillas Rincón Río Grande Sabana Grande Salinas San Germán San Juan San Lorenzo San Sebastián Santa Isabel Toa Alta Toa Baja Trujillo Alto Utuado Vega Alta Vega Baja Vieques Villalba Yabucoa Yauco Requerido / Required
Línea 2 (Opcional) / Line 2 ( Optional)	Código Postal / Postal Code * Requerido / Required
Dirección Física es la misma que la Dirección Postal / Physical address is the same as the Postal Address

Solicitante / Applicant
Nombre / Name * Requerido / Required	Apellidos / Last Name * Requerido / Required
Teléfono / Phone * Requerido / Required
Correo Electrónico / Email * Requerido / Required Formato no válido / Invalid Format	Confirmar Correo Electrónico / Confirm E-Mail * Requerido / Required Los correos electrónicos deben ser iguales / Emails must match
Cuenta Bancaria / Bank Account
Titular de la Cuenta / Account Holder Name * Requerido	Tipo de Cuenta / Account Type * Requerido [Seleccione una valor] Ahorros Cheques Múltiple
Número de Ruta y Transito / ABA Routing Number * Requerido Ingrese solo números	Número de Cuenta / Account Number * Requerido Ingrese solo números
Documentos Adjuntos / Attachments         NOTA: Debe Adjuntar Copia de Cheque Cancelado de la cuenta de la cual se debitarán los fondos o certificación bancaria
NOTA: Seleccione el documento que desea adjuntar (pdf, jpg, png), presionando el botón 'Choose File' y luego asegúrese de presionar el 'Adjuntar / Attach' para que el documento sea cargado No se encontraron registros / No records found
Términos y Condiciones de Uso / Terms of Service
Yo estoy de acuerdo con los Términos y Condiciones de Uso / I agree to the Terms of Service.
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Confirmación

Usted está solicitando una autorización para el comercio , cuyo Número de Registro de Comerciante es   y el Número del Seguro Social o EIN es , si la información suministrada es correcta, por favor acepte los terminos y envie la solicitud.

Certifico que soy persona autorizada por la entidad   para solicitar la autorización de Colecturía Digital / OPG Technology Corp. para actuar como Usuario y/o Agente Vendedor del Sistema Electrónico para la Venta de Sellos y Comprobantes y que la información contenida en esta solicitud es correcta y verdadera. Me comprometo a cumplir con todas las disposiciones aplicables a la venta e impresión de sellos y comprobantes, así como a los reglamentos o determinaciones administrativas publicadas por el Departamento de Hacienda, según apliquen. Además, me comprometo a notificar al Departamento de Hacienda y a Colecturía Digital / OPG Technology Corp. sobre cualquier cambio que afecte los datos incluidos en esta solicitud. Reconozco que para utilizar el Sistema de Colecturía Digital se requiere adquirir el papel de seguridad a través de Colecturía Digital / OPG Technology Corp.